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Gastos Médicos
Guía para reclamación del siniestro

En el contenido de esta página web, encontrará la orientación necesaria para obtener el máximo beneficio de su seguro de Gastos Médicos Mayores.

 

Recomendaciones

Nuestro principal objetivo es brindarle un excelente servicio; para ello, permítanos hacerle las siguientes recomendaciones:

 

  • Lea cuidadosamente las Condiciones Generales de su póliza, ya que existen algunos padecimientos que no están cubiertos y algunos que requieren período de espera.

  • Pague oportunamente su prima, ya que de otra manera la compañía no estará en posibilidades de pagar o rembolsar ninguna reclamación que presente. Si su póliza se encuentra en “Periodo de Gracia” no será posible hacer pagos directos, y la cobertura operará bajo el sistema de reembolso.

  • Conserve su póliza y recibos de pago.

  • Siempre lleve con usted la tarjeta de asegurado Atlas Med Óptimo - Plus - Plus Elite y Mundial y una identificación oficial.

  • Reduzca el pago del deducible y coaseguro contratado, programando con anticipación (5 días mínimo) su cirugía o tratamiento médico. Este beneficio sólo aplica al utilizar Hospitales y Médicos de convenio.

  • El servicio que el hospital le proporcione conformará una relación contractual entre el hospital, el médico que lo atendió y usted. Por consiguiente, la responsabilidad de la atención médica será del hospital, el médico, o de ambos frente al paciente, ya que usted los eligió libremente. Seguros Atlas, S.A. no tendrá responsabilidad profesional ni legal derivada de esta relación.

 

Centro de información telefónica CITAMED

Ponemos a su disposición nuestro Centro de Información Telefónica Atlas Med, que le proporciona servicio las 24 hrs., los 365 días del año, con los siguientes números:

 

Ciudad de México y área metropolitana: 91-77-51-44
De los estados: 01-800-849-39-18

 

Donde lo asesoramos en:

 

  • Trámites administrativos (reembolso, programación de cirugías, padecimientos cubiertos, exclusiones).

  • Información relacionada con los prestadores de servicio (médicos, hospitales y ambulancias en convenio).

  • Coordinación de internamientos a hospitales en convenio.

 

Sistema de Reclamaciones y Pagos

 

Algunas de las alternativas en caso que requiera atención médica que le ofrece Atlas Med Óptimo - Plus - Plus Elite y Mundial son:

 

a) Sistema de Reembolso

 

Consiste en que habiendo recibido atención médica, usted cubra todos los gastos y posteriormente presente la documentación a Seguros Atlas, S. A. para su reembolso, en caso de que su accidente o enfermedad esté cubierto.

 

Para solicitar el reembolso deberá presentar la siguiente documentación:

 

  • Original de los comprobantes de pago (facturas y/o recibos de honorarios) a nombre del asegurado principal, las facturas de farmacia deberán acompañarse con las recetas de los médicos que prescriben, de igual forma estudios de laboratorio o gabinete, patología,imagenología, etc. En éstos últimos deberá anexar los estudios, resultados e interpretación.

  • Todos lo recibos y facturas deberán cumplir con las disposiciones fiscales vigentes y contar con el desglose por monto y concepto.

  • Llenar correctamente el formato de Accidente o Enfermedad que le proporcionará su agente de seguros.

  • Solicite a su médico que anexe su historial clínico, en caso de hospitalización obtenga fotocopia de su expediente clínico y anéxelo a sus facturas.

  • Toda su documentación se someterá a un análisis (dictamen administrativo) y médico, en caso de que proceda, se le reembolsarán sus gastos de acuerdo a lo contratado (aplicación de deducible, coaseguro,tabla de honorarios médicos, etc.).

  • Cuando presente gastos y exista el antecedente de un gasto procedente ya reclamado, mencione el número de siniestro asignado. En este caso su reembolso no tendrá la aplicación por concepto de deducible, sin embargo usted deberá pagar el coaseguro contratado.

  • Si presenta dos reclamaciones simultáneas, entregue el "Aviso de Accidente o Enfermedad” y el "Informe Médico” por cada paciente y para cada diagnóstico y separe sus respectivos gastos.

  • Si recibe atención médica de diferentes especialistas en el mismo tratamiento médico, solicite a cada uno que llene un formato de “Informe Médico”.

  • No se aceptarán pagos a establecimientos oficiales de servicio o instituciones de beneficencia.

 

b) Sistema de Pago Directo

 

Este servicio se proporciona cuando el asegurado requiera de una estancia hospitalaria mínima de 24 horas. También opera en aquellos casos de procedimientos de corta estancia programados (previamente analizados y autorizados por Seguros Atlas, S.A.).

 

Con este servicio usted no tendrá que efectuar desembolso alguno en caso de hospitalización, ya que Seguros Atlas liquidará directamente al hospital (de convenio); quedando a cargo de usted los gastos no cubiertos, deducible y coaseguro, según sea al caso. Para poder obtener este beneficio, le sugerimos considere lo siguiente:

 

  • Su póliza deberá estar pagada antes de hospitalizarse, de no ser así,se tendrá que manejar el sistema de reembolso explicado en el inciso anterior.

  • Si su póliza se encuentra dentro del “Período de Gracia” no se podrá ofrecer el pago directo.

  • Es posible efectuar el pago directo a su médico tratante, recomendamos no efectuar compromisos de pago, permítanos contactar a su médico y de esta manera podrá gozar de los beneficios que le otorga su plan.

  • Puede obtener autorización de tratamientos médicos mayores, previamente ya autorizados (sesiones de hemodiálisis, quimioterapias, etc.).

  • Los estudios de padecimientos ya diagnosticados y que sean cubiertos por la póliza, podrán ser autorizados por pago directo, siempre y cuando excedan el equivalente a 5 salarios mínimos generales mensuales (vigentes en el D.F.). En estudios para diagnosticar un padecimiento,no se podrá otorgar este servicio.

  • Los gastos que se generen fuera del hospital, serán sujetos de aplicación de coaseguro o deducible en caso de que existiera alguna diferencia.

  • En caso de que usted prefiera ser atendido por un médico fuera de convenio, el pago de sus honorarios quedarán a su cargo para tramitarlos posteriormente por reembolso, apegándose al catálogo de honorarios médicos de acuerdo al plan contratado; sólo operarán por pago directo los gastos generados por hospitalización. No se otorgará beneficio de bonificación de deducible y coaseguro.

 

¿Cómo opera el sistema de Pago Directo?

 

Al llegar al área de admisión del hospital de convenio:

 

  • Presente su tarjeta de identificación Atlas Med y una identificación oficial con fotografía.

  • Proporcione los datos que le sean requeridos por el hospital.

  • El hospital le solicitará firmar un pagaré, deposito en efectivo o boucher, mismo que tendrá que liquidar en caso de que no proceda el pago directo, que el padecimiento se encuentre fuera de cobertura o bien para cubrir el deducible y coaseguro correspondiente.

  • El hospital se comunicará con Seguros Atlas, S. A. quien enviará un médico asesor al hospital para verificar su documentación y así dictaminar si el padecimiento está cubierto por su póliza. Le recomendamos tener en el hospital su credencial, su identificación y los estudios que le hayan realizado.

  • En caso de que se atienda con un médico bajo convenio, usted no tendrá que pagar honorarios médicos, excepto en los casos en que por las condiciones de su póliza, no se elimine el total del coaseguro contratado; en ese caso, pagará el coaseguro correspondiente de honorarios médicos.

  • Notifique su internamiento a su agente de seguros, quien lo auxiliará en la coordinación de su trámite con Seguros Atlas.

  • Usted recibirá la visita del médico dictaminador de Seguros Atlas para verificar los documentos y asesorarlo en los trámites que deba realizar, dejando por escrito el dictamen de su enfermedad o accidente de acuerdo a las condiciones de la póliza contratada.

 

c) Programación de cirugías, tratamientos y hospitalización

 

Cuando su médico y usted decidan programar alguna cirugía u hospitalización, incluyendo procedimientos ambulatorios de corta estancia (menores a 24 horas) le sugerimos notificar a Seguros Atlas,S.A. en el departamento médico.

 

Tome usted en cuenta los puntos mencionados en el “Sistema de pago Directo” y presente a la compañía con 5 días hábiles de anticipación la información que a continuación se detalla:

 

  • Formato “Informe Médico” debidamente llenado por el médico tratante.

  • Formato “Aviso de Accidente o Enfermedad” llenado por la persona afectada o el titular de la póliza.

  • Anexar historia clínica completa del padecimiento actual, así comoestudios de laboratorio y gabinete, incluyendo interpretación.

  • Nombre del cirujano, ayudantes y anestesiólogo, con número de teléfono,radiolocalizador y domicilio, con objeto de contactarlos y coordinar adecuadamente su internamiento.

  • Presente un presupuesto desglosado por cada miembro del equipo médico o quirúrgico.

 

Si se trata de un internamiento para tratamiento médico entregue:

 

  • Formato “Informe Médico” debidamente llenado por el médico tratante.

  • Formato “Aviso de Accidente o Enfermedad” llenado por la persona afectada o el titular de la póliza.

  • Anexar historia clínica

  • Indique claramente el tipo de tratamiento y número de sesiones (hemodiálisis, rehabilitación física, radioterapia, etc.).

  • Incluya el presupuesto separando el importe de honorarios médicos.

Entregue la documentación a su agente de seguros, el cual se encargará de efectuar los trámites necesarios.

 

Si su médico no está en convenio con Seguros Atlas, le agradeceremos nos proporcione nombre, teléfonos y presupuesto de honorarios.

 

Efectuaremos contacto con su médico para llegar a un acuerdo para el pago directo de sus honorarios, en caso de que el médico no acepte los costos propuestos por Seguros Atlas, S.A., quedará a cargo del asegurado el pago de honorarios médicos, presentándolos para reembolso de acuerdo alas condiciones contratadas.

 

En caso de proceder el tratamiento, le entregaremos una “Carta Pase” asegurando el pago de los servicios solicitados.

 

Si su reclamación no procede, entregaremos una “Carta Rechazo” indicando el motivo.

 

Deberá entregar la “Carta Pase” al hospital el día de su ingreso (copia para hospital); una copia para su médico o caja de médicos cuando los honorarios sean autorizados, conserve usted una copia.

 

Le recomendamos programar su internamiento con oportunidad, ya que la disponibilidad de habitación dependerá de la capacidad del hospital.

 

Cobertura en el extranjero y cláusula de emergencia

 

Cuando usted tenga la cobertura o la cláusula de emergencia en el extranjero y requiera de atención médica o quirúrgica estando fuera del país, usted podrá obtener los beneficios de pago directo en hospitalizaciones mayores a 24 horas.

 

Puntos importantes a considerar:

 

  • Verifique que usted cuente con cualquiera de las coberturas en el extranjero.

  • Verifique las condiciones de la cláusula contratada, ya que existen algunos padecimientos no cubiertos.

  • Verifique que su póliza este vigente y pagada.

  • Usted podrá comunicarse en forma directa dentro de los Estados Unidos o cualquier otra parte del mundo a los teléfonos de Global Medical:

    (954) 370-64-04 / (800) 682-60-65 En Global Medical se le atenderá y lo pondrán en contacto con una persona de habla hispana que los asesorará sobre cuales son los hospitales y médicos en convenio a los que puede acudir, según el lugar donde se encuentre, además de ayudar a coordinar su atención en forma directa.

  • Al llegar al hospital, presente su tarjeta Atlas Med y una identificación oficial con fotografía; solicite reporte su caso a Global Medical, quien verificará si su póliza está al corriente y si su padecimiento procede. En caso de no existir problema, la aseguradora se encargará directamente de los gastos procedentes realizados.

  • La coordinación de atención programada en el extranjero deberá realizarse por conducto de Seguros Atlas.

  • Los casos de atención médica de estancia hospitalaria menor a 24 hrs.,así como gastos previos o posteriores al internamiento y estudios,deberán tramitarse por reembolso.

 

Servicio de Med Asistencia

 

Es un servicio incluido en todas las pólizas de Gastos Médicos Mayores(de línea individual, para pólizas de grupo y colectivas, verifique con su agente ésta cobertura), en el cual usted puede solicitar:

 

  • Orientación Médica Telefónica durante las 24 hrs. todos los días del año.

  • Médico a domicilio o cita con un médico en un hospital, con costo por consulta de $250.00 M.N.

  • Traslado en ambulancia terrestre al centro hospitalario más cercano (los dos primeros son gratuitos), a partir del tercer traslado, éste tiene uncosto de $600.00 M.N.

  • Servicios de asistencia en viajes (transferencia de fondos para gastos médicos, boleto redondo para un familiar, gastos hotel por convalecencia, etc.).

  • Transmisión de mensajes urgentes.

  • Referencia de abogados.

Entre otros beneficios; para conocer a detalle esta cobertura o solicitar algún servicio marque los siguientes números:

Si usted se encuentra en México: 52 54 70 86, Cualquier otro país: 01 800 849 39 17